(1) ■ 有                                  (2) □ 沒有

        ■ (A)障礙生

        □ (B)資優生  (A、B可複選)

【說明】 1.學校隸屬別部份請依照學校實際情況填寫，為單選題，請以「■」註記。

         2.特殊教育學生有無部份請依照學校實際情況填寫，學校只要有特殊教育

          學生(不需成班)，請以「■」註記，選填「有」者，請再註明學生類別屬

          於A或B。

         3.請於訪評當日提供學籍資料以利檢核。